Società Nazionale di Scienze, Lettere e Arti in Napoli
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sito web: www.societanazionalescienzeletterearti.it

Premessa 
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Si prega di restituire il presente modulo debitamente compilato al Segretario della propria Accademia (Classe) o tramite posta elettronica (in formato doc o pdf) o tramite posta ordinaria.

Accademia di: (*)
Scienze Fisiche e Matematiche		[  ]                    Scienze Morali e Politiche		[  ]
Archeologia, Lettere e Belle Arti	[  ]	          Scienze Mediche e Chirurgiche		[  ]
Socio:
Nome (*)  ……………………………………………  	Cognome  (*) …………………………………………………
Indirizzo (*)  ………………………………..............................................................................
Data di nascita (*) ……………………………………..   Località (*) ………………………………………

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Breve profilo del socio (max 10 righe)						[  ]		   [  ]

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Breve elenco delle pubblicazioni più significative del socio(max 5) 		[  ]		   [  ]

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Data							                          F.to